Dla kobiet w ciąży otyłość stanowi bardzo duże zagrożenie dla ich zdrowia. Według opracowania Dorica otyłość zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. Na przykład wiąże się z miażdżycą tętnic i chorobą wieńcową serca. Podobnie podnosi ciśnienie krwi i ryzyko cukrzycy ciążowej. Od dłuzszego czasu nie moge zajsc w ciaze, lekarz przepisal mi Metformax 500, biore 2 razy dziennie. Forum; Szukaj w Wszędzie; Tematy; To forum; Metformax otyła brak ciąży UDA się? Codzienna aktywność fizyczna, prowadzenie zdrowego stylu życia oraz lekkostrawne menu spożywane w regularnych porach to sposób na uniknięcie problemu nadmiernych kilogramów. Nie mniej jednak, w zaawansowanych stadiach otyłości koniecznie może okazać się wdrożenie leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. W czasie ciąży układ odpornościowy kobiety jest osłabiony, a infekcje zagrażają zarówno matce jak i dziecku. Nierozpoznana i nieleczona grzybica pochwy w ciąży może prowadzić do zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, przedwczesnego porodu, a nawet poronienia. . fot. Adobe Stock Kilka tygodni temu natknęłyśmy się w sieci na historię jednej z kobiet, Alicji. Na forum internetowym skarżyła się, że ginekolog powiedział jej, że ma olbrzymią nadwagę, polecił schudnąć i bez wcześniejszych badań przepisał lek na cukrzycę typu 2, a podczas wizyty traktował ją lekceważąco. Na jej wpis zareagowało wiele kobiet – część z nich przytaczała swoje historie z gabinetów, żaląc się, że lekarze odmawiali zbadania ich ze względu na otyłość. Właśnie wróciłam od ginekologa. Wcześniej byłam tylko dwa razy, teraz postanowiłam po dłuższym czasie iść, bo chciałam się przebadać kontrolnie i zrobić cytologię, bo nigdy nie robiłam, do tego badanie piersi itd. Lekarz mnie nie zbadał tylko zapytał ile ważę. Powiedziałam że 90 kilo i zaczął gadać, że to niezdrowe, żebym schudła 20 kilo i wtedy przyszła do niego, ponieważ on już kończy (byłam ostatnią pacjentką)– napisała Magda. Lekarz spytał po co mi USG skoro i tak nic nie będzie widać. „Jest pani za gruba”. Rozpłakałam się i wyszłam– napisała inna kobieta. Takich przypadków jest w Polsce sporo: oburzone kobiety pomstują na wybranych lekarzy, którzy odmawiają im ważnych badań ze względu na otyłość lub nakazują schudnąć. Skarżą się, że ich wizyty lekarskie zwykle przebiegają w atmosferze lekceważenia, niechęci czy złośliwości. Wiele kobiet jest zdania, że niektórzy specjaliści dyskryminują je ze względu na tuszę. Kto w tym sporze ma rację? Czy lekarz ma prawo odmówić badania lub nakazać pacjentce przejść na dietę? Kiedy otyłość jest przeszkodą w gabinecie lekarskim? Temat jest na tyle drażliwy i istotny, że postanowiłyśmy to sprawdzić. Czy lekarz ma prawo komentować wagę pacjentki? Tak, ale w ściśle określonych przypadkach. Zacznijmy od oczywistej, ale ważnej informacji: lekarz nie ma prawa obrażać swojej pacjentki, naśmiewać się z niej czy traktować jej gorzej ze względu na wagę. Musimy jednak umieć odróżnić sytuacje, kiedy specjalista jest nieprofesjonalny i pozwala sobie na „wycieczki osobiste”, od takich, w których jego zalecenia są ściśle związane z dobrem pacjentki i możliwościami, jakie może jej, jako lekarz, zaoferować. Prawdą jest bowiem, że nadmierna waga może być przeszkodą w przypadku potrzeby wykonania niektórych badań. Kobiety powinny pamiętać o tym, że lekarz nie podchodzi do niej z perspektywy prywatnej, tylko z perspektywy zawodowej. Lekarz ma prawo wypowiedzieć się na temat wagi pacjentki w sposób delikatny, który podkreśli, że ma to znaczenie medyczne, że kobieta powinna zadbać o zrzucenie przynajmniej części nadmiaru wagi, bo to poprawi nie tylko jej codzienne funkcjonowanie, ale ma bardzo duży wpływ np. na płodność czy na inne aspekty zdrowotne– tłumaczy nam dr Tomasz Basta, ginekolog z krakowskiej Intima Clinic. Kiedy otyłość uniemożliwia wykonanie badania? Skrajna otyłość może na przykład wykluczać badanie ginekologiczne. Takie przypadki są rzadkością, jednak bywa, że pacjentka jest zbyt otyła, by lekarz mógł prawidłowo wykonać badanie. Przy otyłości olbrzymiej, która jest skrajna, problemy w wykonaniu badań ginekologicznych mogą wynikać np. powodów natury czysto technicznej, np. braku odpowiednio dużego i wytrzymałego fotela ginekologicznego. Nie wszystkie gabinety są do tego dostosowane. W takich skrajnych przypadkach może być również problem z możliwością założenia wziernika do pochwy, bo pacjentce jest na tyle ciężko rozłożyć nogi, aby można było między udami dostać się do niej z wziernikiem– argumentuje dr Tomasz Basta. Problem pojawia się też w przypadku USG wykonywanego przez powłoki brzuszne u otyłych pań w ciąży. U nich promienie nowoczesnej aparatury są mocno pochłaniane przez tkankę tłuszczową, a w efekcie obraz płodu nie jest tak dobrze widoczny, jak u szczupłych pacjentek. Czy w takich sytuacjach lekarz ma prawo odmówić badania? Nie. Może jedynie poinformować kobietę, że nie ma możliwości jego technicznego wykonania lub że jego wynik może nie być w pełni miarodajny. W przypadku otyłych ciężarnych problemem jest nie tylko masa ciała w kontekście badań, ale też donoszenia ciąży. Zbyt wysokie BMI może bowiem wiązać się z komplikacjami. Nie jest to jednak regułą, jak zwykło się przyjmować. Jak otyłość wpływa na ciążę? Amerykański „The Huffington Post” przytoczył niedawno na swojej stronie internetowej historię otyłej 23-letniej Hilary, która zaszła w ciążę i odwiedziła lekarza. Ten skomentował, że kobieta powinna schudnąć, ponieważ przy jej wadze nie będzie mogła urodzić dziecka naturalnie. Ten argument nie tylko wywołał płacz u pacjentki, ale też przyczynił się do wybuchu dyskusji w mediach dotyczącej wpływu otyłości na ciążę i poród. „The Huffington Post” zaznacza, że wiele otyłych pacjentek słyszy od lekarzy, że w ich przypadku konieczne będzie cesarskie cięcie, a ze względu na tuszę mają one większe ryzyko rozwinięcia chociażby cukrzycy ciążowej czy powstawania groźnych skrzepów krwi. Niektórym powiedziano nawet, że… „ich pochwy są za grube, by móc urodzić”. Abstrahując od niedorzeczności ostatniego argumentu, trzeba wyraźnie zaznaczyć, że zdecydowana większość ciąż otyłych kobiet przebiega zupełnie normalnie. Statystycznie rzecz ujmując takie ciąże wiążą się jednak z większym ryzykiem wystąpienia pewnych chorób, a także komplikacji. To, że owo ryzyko jest większe, nie oznacza jednak, że wystąpi u każdej czy nawet większości pacjentek ze zbyt wysokim BMI. „The Huffington Post” zaznacza, że według badań specjalistów z Uniwersytetu w Oksfordzie przeprowadzonych w 2013 roku u pań z nadwagą i otyłych ryzyko komplikacji w trakcie porodu wzrasta o 6-12% w porównaniu do kobiet o normalnym BMI. Zbadano także ryzyko poronienia (u kobiet o odpowiedniej wadze wynosi on 4 na 1000 urodzeń, a u otyłych – 7 na 1000) oraz cukrzycy ciężarnych (2-5% u pań o prawidłowym BMI i 10-15% u nieprawdę otyłych). Niektóre z tych potencjalnych zagrożeń, mimo że są większe niż u kobiet o normalnej wadze, nadal są na niskim poziomie– argumentuje edukatorka i aktywistka Jen McLellan. Czy otyłość utrudnia zajście w ciążę? „The Huffington Post” nie bez powodu porusza temat ciąż wśród otyłych kobiet: w Stanach Zjednoczonych aż 25,6% ciężarnych ma nadwagę, a 24,8% uważa się za otyłe. W Polsce szacuje się, że w sumie 25% kobiet zachodzących w ciążę ma BMI powyżej normy. Zgodnie z badaniami doktora Andrzeja Wojtyły ze zbyt dużym wskaźnikiem masy ciała ciężarnej wiąże się większe ryzyko chorób zarówno u matki, jak i dziecka, w tym 4,5 raza większe ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej i trzy razy większe ryzyko pojawienia się tzw. stanu przedrzucawkowego. U otyłych ciężarnych częściej dochodzi do poronień lub urodzenia martwego dziecka. U dzieci kobiet, które w ciąży miały problem z nadwagą i otyłością, częstsze są także wady wrodzone– mówi dr Zbigniew Kułaga z Zakładu Zdrowia Publicznego IPCZD. Takie komplikacje mogą wynikać z problemów hormonalnych. Warto zaznaczyć, że np. wiele otyłych kobiet cierpi na PCOS, czyli zespół policystycznych jajników, którym może towarzyszyć niedoczynność tarczycy wpływająca na ryzyko poronień. Otyłość wiąże się tak naprawdę tylko z problemami hormonalnymi, owulacyjnymi lub chorobami towarzyszącymi otyłości. PCOS często towarzyszy hyperprolaktynemia czy niedoczynność tarczycy, dlatego na pewno trzeba zbadać kobietę pod kontem poziomów tych hormonów. Sama niedoczynność tarczycy może powodować poronienie, natomiast czysta otyłość, jeżeli tarczyca jest dobra, układ hormonalny jest wyrównany, nie– wyjaśnia dr Basta. Kobiety o zbyt dużej masie ciała mogą mieć też trudności z zajściem w ciążę. Szczególnie, jeśli cierpią na PCOS, który powoduje problemy z płodnością. Niestety tkanka tłuszczowa przejmuje funkcję hormonalnej produkcji hormonów, co zaburza owulację. Bardzo często się zdarza, że u kobiet chorych na PCOS (policystyczny zespół jajników) objawem ubocznym jest właśnie otyłość, która dodatkowo jeszcze nasila problemy z zajściem w ciążę. Dodatkowo kobiety chore na to schorzenie nie mogą schudnąć, nawet jeśli byłyby na drakońskich dietach i mnóstwo ćwiczyły, ponieważ mają insulinooporność, Dlatego apel do wszystkich pań, które mają problem z nadwagą, które są na dietach i mimo że ćwiczą, nie chudną, proszę się zgłosić do endokrynologa czy diabetologa i porozmawiać na temat insulinooporności, szczególnie jak ma się kogoś w rodzinie z cukrzycą– argumentuje dr Basta. Więcej o tym, jak otyłość i nadwaga wpływają na ciążę Czy przed zajściem w ciążę trzeba schudnąć? To naturalne pytanie, które nasuwa się po przytoczeniu wcześniej wspomnianych badań. Odpowiedź brzmi: tak, o ile nie są to diety drakońskie. Warto postawić na zdrowe odżywianie i ruch, co przysłuży się nie tylko samej kobiecie, ale też w przyszłości jej dziecku. Nie poleca się natomiast stosowanie diet odchudzających w trakcie ciąży. Wówczas możliwe jest jednak przejście, jeśli jest to konieczne, na tzw. dietę cukrzycową. Bardzo często stosuję tę dietę u otyłych kobiet jako profilaktykę przed zaburzeniami związanymi z metabolizmem cukrów i wystąpieniem cukrzycy u ciężarnej, co jest groźne i może obciążać dziecko. Cukrzyca ciążowa powoduje, że trzustka dziecka jest już obciążona w wieku płodowym i już na start jest ono narażone w przyszłości na cukrzycę. Oprócz tego te dzieci rodzą się bardzo duże, ich waga urodzeniowa wynosi powyżej 4 kg, co uniemożliwia naturalny poród i trzeba robić cięcie, a jak już mówiliśmy, taka operacja u otyłych kobiet jest problematyczna. Dlatego ja często zachęcam takie kobiety do przejścia na dietę cukrzycową, co samo z siebie powoduje chudnięcie. Dieta cukrzycowa jest to tak naprawdę bardzo rozsądne jedzenie dużej ilości substancji pokarmowych pozbawionych cukrów– mówi dr Basta. Czy otyła kobieta nie może rodzić naturalnie? Wróćmy jeszcze na chwilę do historii młodej Hilary, która usłyszała od lekarza, że z powodu otyłości nie będzie mogła urodzić naturalnie. To nieprawda – duże nagromadzenie tkanki tłuszczowej bardzo ogranicza dostęp do dziecka, więc zwykle u takich pacjentek wyklucza się cesarskie cięcie, a stawia na poród naturalny. W nim nadmierna masa ciała – o ile nie jest olbrzymia – raczej nie przeszkadza. Kobiety z otyłością olbrzymią, które muszą mieć wykonane cięcie powinny mieć wykonane cięcie w ośrodkach referencyjnych– dodaje dr Basta. Co robić, gdy lekarz przekracza granice? Jeśli uwagi specjalisty co do wagi pacjentki nie mają nic wspólnego ze zdrowiem kobiety i są wyrazem braku szacunku, powinna wyraźnie dać mu do zrozumienia, że nie życzy sobie takich komentarzy. W najbardziej rażących przypadkach niekompetencji pacjentka zawsze może też złożyć na lekarza skargę. Pamiętajmy natomiast, że nadmierna masa ciała nie powinna być w gabinecie lekarskim powodem do wstydu i unikania wizyt czy badań. Na szczęście przypadki wyśmiewania czy dyskryminowania pacjentek ze względu na otyłość czy inne cechy wyglądu to przypadki incydentalne. Zawsze warto je zgłaszać, a następnie wybrać się do innego, bardziej kompetentnego specjalisty. Lekarz to też człowiek – zawsze może się zdarzyć, że spośród wielu wykwalifikowanych ekspertów trafimy na takiego, który okaże się – mówiąc delikatnie – nieprofesjonalny. Ekspert: lek. med. Tomasz Basta - absolwent Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego, posiadający specjalizację z ginekologii i położnictwa. Wykładowca Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej (PTGP) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej. Autor wielu badań i publikacji naukowych w tych dziedzinach. Założyciel krakowskiej Intima Clinic ( zajmujące się w holistyczny sposób zdrowiem intymnym kobiet. Dowiedz się więcej:Poradnik: jak złożyć skargę na lekarza, przychodnię lub szpital?9 sygnałów świadczących o tym, że powinnaś zmienić lekarza Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem! Właściwa masa ciała podczas ciąży ma ogromne znaczenie. Zwykle lekarze zalecają najpierw powrót do prawidłowej sylwetki, a potem – rozpoczęcie starań o dziecko. Bywa jednak, że ciąża jest zaskoczeniem dla kobiety, bywa, że brakuje wytrwałości by osiągnąć idealną wagę. Co wtedy? Czy otyłość i pragnienie posiadania potomstwa można pogodzić? Badania naukowe Niejednokrotnie naukowcy przedstawiali wyniki badań sugerujące poważne komplikacje, których przyczyną jest nadmierna masa ciała przyszłej mamy. Przykładowo, na łamach Journal of the American Medical Association opublikowano wyniki badań udowadniające, że otyłe ciężarne (BMI powyżej 30), znacznie częściej rodzą dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi, w porównaniu z ciężarnymi o prawidłowej masie ciała. “Otyłość jest przyczyną większości chorób w ciąży, jak przykładowo nadciśnienia, obrzęków czy cukrzycy ciążowej.” – mówi Przemysław Binkiewicz, ginekolog-położnik z osiemnastoletnią praktyką, od sześciu lat ordynator szpitala w Pyskowicach na Śląsku. – “Oczywiście współczesna medycyna i wykwalifikowany personel medyczny, jak najbardziej pomagają w zwalczaniu tych chorób w trakcie ciąży, jednakże nie da się ukryć, że takie choroby stanowią zagrożenie dla ciąży”. Otyłość podnosi także ryzyko wystąpienia komplikacji w czasie porodu – u otyłych ciężarnych dużo częściej wykonuje się cięcie cesarskie, gdyż organizm nie jest w stanie sprostać temu olbrzymiemu wysiłkowi, jakim jest poród. Tymczasem cięcie cesarskie jest operacją medyczną, o czym często zapominamy, i jak każda operacja – niesie ze sobą ryzyko powikłań. Ponadto kobieta znacznie dłużej wraca do formy po cięciu cesarskim, niż po porodzie naturalnym. Otyłość utrudnia badania Otyłość często komplikuje badania podczas wizyty ciężarnej u lekarza – nadmierna tkanka tłuszczowa na brzuchu może uniemożliwić lekarzowi określenie wielkości płodu, czy jego ułożenie. Trudne może być wyznaczenie wieku ciąży, gdyż wśród kobiet ze znaczną nadwagą często zdarzają się nieregularne owulacje. Dlatego na wizycie lekarskiej niezwykle przydatne mogą się okazać wydruki danych z urządzeń medycznych – komputerów cyklu Lady-Comp, Baby-Comp, czy Pearly, obrazujące wszystkie zapisane w urządzeniu cykle miesiączkowe kobiety. Komputery te, przeznaczone do codziennego użytku w domu, pomagają w obserwacji cyklu kobiety i dają możliwość wyboru momentu poczęcia dziecka. Co może zrobić puszysta mama? Jeżeli twoje BMI znacznie przekracza normę – potraktuj stan błogosławiony jako punkt zwrotny we własnym życiu – punkt wyjścia do stałej zmiany nawyków żywieniowych. Świadomość odpowiedzialności za jeszcze jedno życie, które nosi w sobie kobieta, nierzadko jest ogromną motywacją do zmian na lepsze. “Po pierwsze – należy radykalnie odstawić słodycze, zrezygnować z wszelkiego rodzaju słodkich przekąsek.” – radzi ginekolog-położnik Przemysław Binkiewicz – „Nie tylko cola nie jest polecana kobietom w ciąży. Wszelkiego rodzaju słodzone napoje czy soki owocowe, nie są wskazane. Wartości odżywczych w nich jest niewiele, za to znajdują się spore dawki cukru. Najlepsza w tym okresie jest – co pewnie nie będzie zaskoczeniem – niegazowana woda mineralna.” Poza tym: 1. Postaw na jakość spożywanych produktów, a nie na ich ilość. 2. Jadaj regularne posiłki co 3-4 godziny, uważnie dobierając menu. 3. Unikaj smażonych, tłustych i wysokoprzetworzonych potraw. 4. Wybieraj warzywa, produkty pełnoziarniste, chude mięso, małe ilości owoców. 5. Regularnie kontroluj swoją wagę. 6. Stosuj się do zaleceń lekarza prowadzącego, możesz zasięgnąć opinii dietetyka. 7. Nie rezygnuj z ruchu. “O ile nie występują przeciwskazania medyczne, jak np. problemy ze skróceniem szyjki macicy, to ciężarna jak najbardziej powinna zadbać o ruch. Aktywność fizyczna typu basen, spacery, spokojna gimnastyka – jest tutaj wskazana.” – przypomina Przemysław Binkiewicz. Ciąża to wspaniały czas, w którym kobieta jest w niezwykłym kontakcie z własnym ciałem. Postawmy zdrowe nawyki żywieniowe ponad chwilowe kaprysy – podarujemy zdrowie i swojemu dziecku, i sobie. Ciąża nie musi, a nawet nie powinna oznaczać znacznego przybrania na wadze. Zdarza się bowiem, że u przyszłych mam z nadwagą kilogramów może przybyć niewiele, albo… wcale. Beata Mąkolska Dołączył: 2021-09-17 Miasto: Czeladź Liczba postów: 289 15 lipca 2022, 16:22 Mam pytanie czy możliwe jest aby zachodząc w ciążę z wagą 90 kg parę dni po porodzie mieć wagę dużo niższa np 80 kg albo mniej? Chodzi mi o sytuację kiedy osoba że względu na ciążę rzuci fast foody Patka617 Dołączył: 2021-04-09 Liczba postów: 4 15 lipca 2022, 16:53 Mam pytanie czy możliwe jest aby zachodząc w ciążę z wagą 90 kg parę dni po porodzie mieć wagę dużo niższa np 80 kg albo mniej? Chodzi mi o sytuację kiedy osoba że względu na ciążę rzuci fast foody tak to możliwe ja jak dowiedziałam się że jestem w ciąży ważyłam 85 w 9 miesiącu waga spadła już do 81 a po porodzie 76 . Bałam się że dzidziuś będzie chory czy coś ale lekarz mówił że tak się czasami zdarza Dołączył: 2021-02-09 Miasto: Wrocław Liczba postów: 588 15 lipca 2022, 16:59 Jeśli wyjściowo kobieta jest otyła, ale w ciąży zacznie o siebie dbać, zdrowo się odżywiać i podejmować jakąś aktywność to oczywiście, że może, a nawet powinna schudnąć. Sama masa płodu, wód płodowych, łożyska itp to ok 13kg. Więc zakładając, że w trakcie ciąży spali 15kg tłuszczu to po porodzie będzie ważyła mniej niż przed ciążą ;) staram_sie Dołączył: 2019-02-17 Miasto: warszawa Liczba postów: 4184 15 lipca 2022, 17:06 Nie zmieniałam nawyków żywieniowych, po ciąży ważyłam 10 kg mnie niż przed. Po prostu tyle wymiotowalam ze aż schudłam. Dołączył: 2007-02-06 Miasto: Liczba postów: 10562 15 lipca 2022, 17:27 staram_sie napisał(a):Nie zmieniałam nawyków żywieniowych, po ciąży ważyłam 10 kg mnie niż przed. Po prostu tyle wymiotowalam ze aż schudłam. moja najlepsza kolezanka podobnie , kilka miesiecy ciagle miala problemy z przyswajaniem, chudla , nie bylo to akurat zdrowe, ale po ciazy byla juz szczupla zawsze, przed ciaza raczej pulchniejsza:) Dołączył: 2021-09-17 Miasto: Czeladź Liczba postów: 289 15 lipca 2022, 18:24 to super, ciekawe jak na wizycie lekarz pyta jaki jest wzrost wagi a kobieta powie że spadek hehe Dołączył: 2008-06-12 Miasto: daleko Liczba postów: 3904 15 lipca 2022, 18:24 ciaza to nie czas odchudzania chociaz zmiana nawykow wskazana - najlepiej juz przed ciaza o siebie zadbac. Dołączył: 2021-09-17 Miasto: Czeladź Liczba postów: 289 15 lipca 2022, 18:26 W ciąży je się dla dwojga ale wtedy jest motywacja żeby wyeliinowac fast foody słodycze itd i gdyby się dało chudnąć to byłoby super. Ja się dopiero staram ale lubię myśleć co by było gdyby... Qwerty098765 15 lipca 2022, 19:52 gordita2021 napisał(a):W ciąży je się dla dwojga ale wtedy jest motywacja żeby wyeliinowac fast foody słodycze itd i gdyby się dało chudnąć to byłoby super. Ja się dopiero staram ale lubię myśleć co by było gdyby... Co za bzdura, że "je się za dwojga"... A potem zdziwione, że przytyły 30 kg. Dołączył: 2022-01-29 Miasto: Gdańsk Liczba postów: 131 15 lipca 2022, 19:52 jak najbardziej można schudnąć w ciąży. oczywiście najważniejsze jest zdrowie dziecka Edytowany przez Kurumi 15 lipca 2022, 22:09 Otyłość została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka w ciąży już ponad 70 lat temu, a obecnie jest uznawana za najczęstszy z tych czynników. Może powodować wystąpienie wielu powikłań – zarówno w okresie koncepcyjnym, jak i na każdym etapie ciąży, porodu i połogu. Uznaje się, że sposób żywienia kobiet ciężarnych należy do najważniejszych czynników środowiskowych, które odpowiadają za prawidłowy przebieg ciąży, rozwój dziecka w okresie płodowym, ale także jego stan zdrowia w dzieciństwie i dalszym życiu. Otyłość matki niekorzystnie wpływa na płód i niesie ze sobą wiele konsekwencji. Dodatkowym problemem staje się także utrudniona diagnostyka USG, co prowadzi do zmniejszenia wykrywalności zmian, zwłaszcza w obrębie twarzoczaszki, serca, pępowiny i kręgosłupa. Otyłość w XXI w. staje się narastającą epidemią. Jest ona definiowana jako stan, w którym wzrost masy ciała jest spowodowany zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej powyżej 25% dla kobiet i 30% dla mężczyzn, poprzez hiperplazję i/lub hipertrofię adipocytów [1]. Liczba chorujących na tę przypadłość systematycznie wzrasta. Otyłość w ciąży, podobnie jak u nieciężarnych, definiuje się jako indeks masy ciała (body mass index – BMI) ≥ 30 kg/m2 stwierdzony przed pierwszą wizytą w ciąży lub w pierwszym trymestrze [2].POLECAMY Otyłość została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka w ciąży już ponad 70 lat temu, a obecnie jest uznawana za najczęstszy z tych czynników. Może powodować wystąpienie wielu powikłań – zarówno w okresie koncepcyjnym, jak i na każdym etapie ciąży, porodu i połogu. Wyróżnia się trzy stopnie otyłości: otyłość I stopnia – BMI 30,0–34,9 kg/m2, otyłość II stopnia – BMI 35,0–39,9 kg/m2, otyłość III stopnia, określana także pojęciem „chorobliwej”, BMI ≥ 40 kg/m2. W przypadku ciężarnych z otyłością II stopnia poród powinien być prowadzony w ośrodku o II lub III poziomie referencyjności, natomiast kobiety z otyłością chorobliwą powinny bezwzględnie rodzić w ośrodku o III stopniu referencyjności [2, 3]. Epidemiologia W Polsce w 2004 r. 12,5% kobiet powyżej 15. roku życia była otyła. W grupie kobiet w wieku 30–44 lata otyłość dotyczyła 8%, natomiast nadwaga 11%. W 2009 r. w populacji Polaków między 30. a 44. rokiem życia nadwagę zdiagnozowano już u 36%, a otyłość 12%. Otyłość w konsekwencji staje się przyczyną wielu schorzeń, takich jak choroby układu krążenia czy cukrzyca typu 2. Może również powodować problemy z płodnością. Wpływa bowiem na występowanie nieregularnych, rzadkich cykli miesiączkowych [5]. Przeprowadzono badania, z których wynika, że otyłość w wieku nastoletnim dodatnio koreluje z trudnościami w posiadaniu potomstwa w wieku późniejszym [6]. Dodatkowo BMI > 25 kg/m2 zwiększa ryzyko zaburzeń jajeczkowania, co także zmniejsza szansę na prokreację [7]. Otyłość jest również najczęstszym czynnikiem ryzyka położniczego u ciężarnych, a jej konsekwencje są widoczne za- równo dla matki, jak i dziecka. Najczęściej występujące powikłania matczyne to nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciążowa i choroba zakrzepowo-zatorowa [3]. Przyrost masy ciała i dieta ciężarnej Uznaje się, że sposób żywienia kobiet ciężarnych należy do najważniejszych czynników środowiskowych, które odpowiadają za prawidłowy przebieg ciąży, rozwój dziecka w okresie płodowym, ale także jego stan zdrowia w dzieciństwie i dalszym życiu. Żywienie ma także olbrzymi wpływ na samopoczucie ciężarnej i jej funkcjonowanie nie tylko po porodzie, ale także np. w okresie menopauzy [8]. Kobiety ciężarne powinny spożywać 1,2 g/kg na dobę białka, czyli 54–96 g na dobę. Około 60% ogólnej ilości dziennego zapotrzebowania na białko powinno pokrywać białko pełnowartościowe pochodzenia zwierzęcego i tylko pozostałe 40% białko pochodzenia roślinnego. W czasie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na składniki odżywcze, witaminy, składniki mineralne i energię, co spowodowane jest rozwijającym się płodem i komponentami matczynymi. W pierwszym okresie ciąży wydatek energetyczny nie jest duży, a u kobiet bez niedowagi powinien zostać niezmieniony względem stanu sprzed ciąży. Wzrasta on pod koniec I trymestru i pozostaje na względnie stałym poziomie w II i III trymestrze (tab. 1). Wzrost podaży energetycznej posiłków powinien być dostosowany do masy ciała, aktywności fizycznej i rodzaju pracy wykonywanej przez ciężarną [8]. Tab. 1. Wzrost zapotrzebowania kalorycznego w trakcie ciąży [9] Trymestr Wzrost zapotrzebowania energetycznego [kcal] I + 150 II + 360 III + 475 Opracowano także normy dotyczące prawidłowego przyrostu masy ciała w zależności od BMI. Zalecenia w stosunku do kobiet z niedowagą różnią się od tych sprecyzowanych dla kobiet z otyłością lub nadwagą. Zróżnicowanie to pokazuje tabela 2 [10]. Przyrost masy ciała wiąże się nierozerwalnie z odpowiednim odżywianiem oraz aktywnością fizyczną, która niestety wraz z postępem ciąży staje się u wielu kobiet jeszcze bardziej ograniczana i zastępowana leżącym trybem życia [11, 12]. Tymczasem aktywność w postaci łagodnych ćwiczeń i spacerów u ciężarnych jest rekomendowana i niesie ze sobą wiele pozytywnych skutków dla układu krążeniowo-oddechowego, zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej, a także dolegliwości bólowych kręgosłupa, którymi otyłe ciężarne są obarczone w większym stopniu [13–15]. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wprowadzenie aktywności fizycznej co najmniej 3 razy w tygodniu po 15 minut i stopniowe zwiększanie czasu ćwiczeń o 2 minuty tygodniowo aż do osiągnięcia 40 minut. Tab. 2. Zalecenia dotyczące maksymalnego przyrostu masy ciała w zależności od BMI BMI [kg/m2] Granice przyrostu masy ciała [kg] 30 5–9 Otyłe ciężarne powinny ograniczyć spożycie produktów wysokokalorycznych, takich jak słodycze, a w to miejsce wprowadzić posiłki pełnowartościowe. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca dietę, której wartość energetyczna nie przekracza 2000 kcal. Około 40–55% wartości kalorycznej powinny stanowić węglowodany, najlepiej złożone. Zalecane jest także spożywanie owoców i warzyw, ale o niskim indeksie glikemicznym. Według polskich norm żywienia, kobiety ciężarne powinny spożywać 1,2 g/kg na dobę białka, czyli 54–96 g na dobę. Około 60% ogólnej ilości dziennego zapotrzebowania na białko powinno pokrywać białko pełnowartościowe pochodzenia zwierzęcego i tylko pozostałe 40% białko pochodzenia roślinnego. Zajmuje ono ważne miejsce w żywieniu kobiet ciężarnych, ponieważ jest niezbędne do zapewnienia odpowiedniego poziomu syntezy tkanek płodowych, łożyskowych i matczynych oraz metabolizmu płodowego [8]. Otyłość nie jest czynnikiem predysponującym do porodu przedwczesnego, wręcz przeciwnie, częstość porodów po 42. tygodniu ciąży ulega podwojeniu u otyłych kobiet. Kobiety w ciąży nie powinny spożywać surowego mięsa i ryb oraz niepasteryzowanego mleka i serów pleśniowych produkowanych z niepasteryzowanego mleka (ryzyko zakażenia Listeria monocytogenes). W okresie ciąży nie należy także spożywać dużych ilości wątróbki ze względu na nadmierną ilość witaminy A występującej w postaci retinolu, który może powodować szereg wad wrodzonych u płodu. Kobietom ciężarnym nie jest zalecana dieta wegetariańska ze względu na małą podaż witamin z grupy B [8]. Tłuszcze w diecie kobiet ciężarnych powinny pokrywać 20–35% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Ich spożycie w II trymestrze ciąży powinno wzrosnąć o dodatkowe 8–14 g/dobę, natomiast w III trymestrze o 11–18 g/dobę w stosunku do spożycia przed ciążą, jednak nasycone kwasy tłuszczowe powinny być spożywane w najmniejszych możliwych ilościach. Wieloródki, które miały krótkie odstępy pomiędzy kolejnymi ciążami, są szczególnie narażone na niedobory niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, ponieważ ich niedobory utrzymują się ok. 6 miesięcy po porodzie. Długołańcuchowe kwasy tłuszczowe omega-3 wspomagają prawidłowy rozwój mózgu płodu, wpływają na funkcję neuronów oraz odpowiedź bioelektryczną, dlatego są szczególnie ważne między 26. a 40. tygodniem ciąży, kiedy następuje najbardziej intensywny rozwój ośrodkowego układu nerwowego [8]. W okresie ciąży istotna jest odpowiednia podaż składników mineralnych i witamin, dlatego dieta kobiet ciężarnych powinna być urozmaicona i zawierać w odpowiednich ilościach różnorodne produkty spożywcze. Pokrycie zwiększonego zapotrzebowania na witaminę D, foliany, jod, żelazo i cynk może być trudne, dlatego w większości przypadków konieczna staje się suplementacja. Kobiety ciężarne powinny spożywać w sumie ok. 2300 ml wody na dobę. Prawidłowe nawodnienie pozwoli na redukcję uciążliwych dolegliwości związanych z ciążą, takich jak poranne nudności, wymioty, zaparcia, suchość skóry czy infekcje dolnego odcinka dróg moczowych [8]. Ciężarnym cierpiącym na ciążowe nadciśnienie tętnicze (PIH) zaleca się samokontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego, wdrożenie leczenia i wcześniejszą indukcję porodu. Poród otyłej ciężarnej Podstawowym aspektem prowadzenia porodu otyłej ciężarnej jest właściwe zaopatrzenie szpitala. Niezbędne są duże i odpowiednio wytrzymałe wózki siedzące i leżące, odpowiedni stół operacyjny oraz respiratory. Rolą lekarza prowadzącego, ale także przyjmującego do porodu, jest poinformowanie pacjentki o możliwych powikłaniach zarówno porodu drogami natury, jak i cięcia cesarskiego oraz możliwych trudności w monitorowaniu płodu metodami biofizycznymi (KTG) [3]. Otyłość nie jest czynnikiem predysponującym do porodu przedwczesnego, wręcz przeciwnie, częstość porodów po 42. tygodniu ciąży ulega podwojeniu u otyłych kobiet. Z kolei izolowana otyłość, bez towarzyszących innych powikłań w przebiegu ciąży nie jest wskazaniem do indukcji porodu [3]. Zespół policystycznych jajników jest związany z występowaniem nadciśnienia podczas ciąży. Związek ten występuje tylko wśród kobiet z niedowagą i otyłością, a nie u kobiet o normalnej masie ciała. Brak jest danych w piśmiennictwie, jaka technika cięcia cesarskiego jest najkorzystniejsza u kobiet otyłych. Według niektórych autorów cięcie podłużne pośrodkowe poniżej pępka pozwala na lepsze uwidocznienie pola operacyjnego, skrócenie czasu operacji i zmniejsza utratę krwi w stosunku do cięcia Pfannenstiela. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych w połogu należy zwrócić szczególną uwagę na wczesne uruchamianie położnic [3]. Choroby towarzyszące otyłym ciężarnym Według badań ryzyko stanu przedrzucawkowego podwaja się wraz z każdym wzrostem BMI o 5–7 kg/m2. Badacze wskazują na znaczący wzrost ryzyka ciążowego nadciśnienia tętniczego u kobiet otyłych. Udowodniono również, że ryzyko cukrzycy ciężarnych rośnie wraz ze wzrostem BMI u ciężarnych otyłych w porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała. Otyłe kobiety ciężarne są narażone na wiele powikłań, a ich ciąże powinny być prowadzone jako ciąże wysokiego ryzyka [3]. Cukrzyca Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) cukrzyca to choroba metaboliczna o złożonej etiologii, charakteryzująca się przewlekle występującą hiperglikemią i towarzyszącym jej nieprawidłowym metabolizmem białek, węglowodanów i tłuszczów. Powstaje na skutek wadliwego działania bądź wydzielania insuliny [16]. Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) ujawnia się pierwszy raz w ciąży, a nietolerancja węglowodanów często ustępuje po porodzie. Wzrastający poziom hormonów łożyskowych (kortyzolu, laktogenu łożyskowego, progesteronu i estrogenów) jest zabezpieczeniem dla rozwijającego się płodu i zapewnia mu stały dostęp do glukozy. Hormony te działają antagonistycznie do insuliny, powodując jednocześnie zwiększenie aktywności wydzielniczej komórek beta wysp trzustki, równoważących metabolizm cukru. W II i III trymestrze narastają cechy insulinooporności wywołane działaniem powyższych hormonów. Na początku oporność tkanek na insulinę jest równoważona poprzez hiperinsulinemię. Możliwości te są jednak ograniczone, co prowadzi do hiperglikemii wpływającej na dysfunkcję komórek beta trzustki i dalsze zmniejszanie wrażliwości tkanek na insulinę [13]. W Polsce zaburzenie to dotyczy 4–5% ciężarnych. Cukrzyca ciążowa występuje częściej u kobiet otyłych [17]. Ryzyko zachorowania rośnie ze wzrostem BMI, osiągając poziom OR (oddis ratio) równy 3,6 u kobiet z BMI > 30 względem kobiet z prawidłową wartością wskaźnika Queteleta. U kobiet z GDM dwukrotnie częściej występuje nadciśnienie tętnicze, stany przedrzucawkowe, porody przedwczesne, poronienia, zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu [18]. W związku z tym, że otyłe ciężarne są szczególnie narażone na wystąpienie GDM, sugeruje się, aby nawet w razie negatywnych wyników testów obciążenia glukozą u pacjentek z BMI ≥ 35 kg/m2 powtórzyć ten test w 32. tygodniu ciąży [3]. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Otyłość jest także czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) poprzez wzrost lepkości krwi, ułatwienie aktywacji kaskady krzepnięcia oraz zwiększenie zastoju żylnego [3]. Zatorowość jest główną przyczyną zgonów ciężarnych. W Wielkiej Brytanii odpowiada za 1/3 zgonów wśród tych kobiet [19]. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists i The American College of Chest Physicians zalecają ocenę ryzyka jej wystąpienia i wdrożenie odpowiedniej profilaktyki [20], która polega na podawaniu ciężarnym z co najmniej II stopniem otyłości heparyny drobnocząsteczkowej przez okres całej ciąży i do 7. dnia po porodzie. Analiza obejmująca niespełna 300 tys. ciężarnych pokazuje, że choroba zatorowo-zakrzepowa występuje dwukrotnie częściej u kobiet otyłych [21]. Pacjentki otyłe, które mają więcej niż dwa dodatkowe czynniki ryzyka, powinny nosić pończochy uciskowe. Należy również pamiętać o pozytywnej roli aktywności fizycznej. Po porodzie należy zalecać uruchamianie otyłej pacjentki najwcześniej jak jest to tylko możliwe [3]. Ciążowe nadciśnienie tętnicze Ciążowe nadciśnienie tętnicze (pregnancy induced hypertension – PIH) jest rozumiane jako obecność ciśnienia skurczowego ≥ 140 i/ lub rozkurczowego ≥ 90 mm Hg potwierdzonego co najmniej dwukrotnie w drugiej połowie ciąży (> 20 Hbd). Stan przedrzucawkowy zdefiniowano jako obecność nadciśnienia indukowanego ciążą z towarzyszącym białkomoczem (≥ 300 mg/24 h). Uzyskane przez Barquiel wyniki pokazały, że u 29% ciężarnych z chorobliwą otyłością podczas ciąży wystąpiło PIH, podczas gdy u kobiet o prawidłowym BMI jedynie u 3%. Preeklampsję natomiast stwierdzono u 3,8% kobiet z BMI > 40 i u 0,6% kobiet z wagą prawidłową. Badania sugerują również, że uzyskanie przyrostu masy ciała w ciąży u otyłych poniżej 5 kg może zapobiegać makrosomii płodu i zaburzeniom związanym z nadciśnieniem [22]. Inne analizy pokazują, że otyłość i ciężka otyłość zwiększają ryzyko względne wystąpienia stanu przedrzucawkowego odpowiednio do 2,68 i 3,43 [23]. Ciężarnym cierpiącym na PIH zaleca się samokontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego, wdrożenie leczenia i wcześniejszą indukcję porodu. Niedoczynność tarczycy Niedoczynnością tarczycy nazywa się zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem bądź brakiem T4 i/lub T3. Stwierdza się ją u ok. 0,3–0,5% ciężarnych, a jej postać subkliniczną u 2–3%. Jest to endokrynopatia przebiegająca z wtórną otyłością, co oznacza, że po odbyciu skutecznego leczenia i powrotu do homeostazy hormonalnej masa ciała powinna ulec redukcji. Jednak diagnostyka niedoczynności tarczycy ma także inne znaczenie. Kobiety z tym schorzeniem są narażone na większe ryzyko poronień, występowania nadciśnienia indukowanego ciążą, niedokrwistości oraz odklejenia łożyska i krwotoków poporodowych. Niewystarczająca ilość hormonów tarczycy u matki będzie powodować zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, płuc i układu szkieletowego płodu, który jest uzależniony od otrzymywania tych hormonów od matki. Niedostateczne leczenie prowadzi do obniżonego ilorazu inteligencji, zaburzenia funkcji poznawczych dziecka oraz, w różnym stopniu, upośledzenia ruchowego [24]. Zespół policystycznych jajników Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome − PCOS) jest najczęstszą przyczyną zaburzeń hormonalnych u kobiet. Częstość jego występowania waha się w granicach 6–17% [25]. Cierpiące na PCOS są narażone na wiele powikłań w trakcie ciąży, w tym na porody przedwczesne, stan przedrzucawkowy, zgony wewnątrzmaciczne, co jest szczególnie widoczne wśród grupy kobiet otyłych [26] oraz cukrzycę. Wśród kobiet ze zdiagnozowanym PCOS obserwuje się dwukrotnie częstsze samoistne poronienia w porównaniu do kobiet zdrowych. Jest to spowodowane niedoborem progesteronu, wysokim poziomem hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH) lub nieprawidłowym endometrium [27]. Badania opublikowane w 2018 r. dowiodły, że PCOS jest związany z występowaniem nadciśnienia podczas ciąży. Związek ten występuje tylko wśród kobiet z niedowagą i otyłością, a nie u kobiet o normalnej masie ciała [25]. Wpływ otyłości matki na dziecko Otyłość matki niekorzystnie wpływa na płód i niesie ze sobą wiele konsekwencji. Obszerne badania populacyjne ze Szwecji i Londynu pokazują, że ryzyko śmierci płodu po 28. tygodniu u otyłych pierwiastek jest czterokrotnie wyższe niż u kobiet z prawidłową masą ciała. Dodatkowym problemem staje się także utrudniona diagnostyka USG, co prowadzi do zmniejszenia wykrywalności zmian, zwłaszcza w obrębie twarzoczaszki, serca, pępowiny i kręgosłupa [3]. Wady cewy nerwowej są diagnozowane 3–4 razy częściej, a wady serca zdarzają się dwukrotnie częściej niż wśród dzieci kobiet o prawidłowej masie ciała [18, 28, 29]. Masa płodu koreluje z masą ciała matki przed ciążą i z przyrostem masy ciała w trakcie ciąży. U kobiet z BMI > 25 kg/m2 wzrasta szansa na posiadanie makrosomicznego potomstwa, o masie powyżej 4000 g. Zaburzenie to dotyczy ok. 10% wszystkich ciąż i dziesięciokrotnie częściej dotyka ciąże powikłane cukrzycą [18, 30]. Dzieciom tym towarzyszą niejednokrotnie wady układu sercowo-naczyniowego, kostnego, moczowego, pokarmowego czy nerwowego. Są one narażone na występowanie otyłości w wieku dorosłym, zwiększa się dla nich także ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego. Makrosomia pociąga ze sobą także szereg komplikacji okołoporodowych, do których należą dystocja barkowa, uraz porodowy i zgon okołoporodowy. Częściej dochodzi do cesarskiego cięcia, a także do urazów okolicy krocza. Ryzyko wystąpienia zespołu zanikowego okolicy krzyżowej jest 200–600 razy większe u kobiet z cukrzycą ciążową [31]. Postępowanie z otyłą ciężarną Nie ma konkretnych wytycznych mówiących, jak postępować z otyłą ciężarną. W piśmiennictwie można jednak znaleźć zalecenia, które pozwolą na lepsze zaopiekowanie się taką pacjentką i najprawdopodobniej zmniejszenie liczby powikłań w trakcie ciąży, porodu i połogu. Do takich zaleceń należy, jeżeli jest to możliwe, zredukowanie masy ciała przed zajściem w ciążę i udzielenie porad dietetycznych lub skierowanie do odpowiedniej poradni, także pacjentki będące już w ciąży. Należy także rozważyć stosowanie wyższych dawek suplementacji kwasu foliowego. Lekarz prowadzący powinien określić ryzyko położnicze oraz ryzyko odległe związane z otyłością i poinformować o nich pacjentkę. Konieczne jest wdrożenie skryningu cukrzycy ciężarnych już od 20. tygodnia, powtarzanego co 4 tygodnie, oraz skryningu stanu przedrzucawkowego (na podstawie badania przepływu w tętnicach macicznych). Należy pamiętać o profilaktyce przeciwzakrzepowej [3]. Podsumowanie Otyłość w ciąży jest czynnikiem ryzyka wielu powikłań, dlatego powinno się traktować ją jako ciążę specjalnej troski. Aby móc to stwierdzić już na pierwszej wizycie w poradni pacjentka powinna być zważona i zmierzona w celu wyliczenia BMI. Dalsze postępowanie powinno być uzależnione od potrzeb ciężarnej. Właściwa dieta, zmiana stylu życia i regularna kontrola pomogą ograniczyć liczbę powikłań matczynych i płodowych. Piśmiennictwo World Health Organization: The challenge of obesity in the WHO European Region. Fact sheet EURO 2005; 13: 1–4. Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D., Brązert J. i wsp. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego „Opieka położnicza nad ciężarną otyłą”. Ginekol Pol. 2012; 83: 795–799. Przepieść J., Laudański T. Otyłość jako czynnik ryzyka perinatalnego. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2009; 2 (3): 227–230. Główny Urząd Statystyczny. Mały Rocznik Statystyczny Polski 2011. Rok LIV, Warszawa. Wickiewicz D., Zimmer M. Otyłość a problem niepłodności u kobiet. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1 (2): 138–140. National Center for Health Statistics. NHANES III Reference Manuals and Reports. US Dep. of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, Hyattville, MD, 1996. Rich-Edwards Goldman Willet i wsp. Adolescent body mass index and infertility caused by ovualtory disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 171–177. Wendołowicz A., Stefańska E., Ostrowska L. Żywienie kobiet w okresie ciąży. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2014; 20 (3): 341–345. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. Institute of Medicine (IOM) Food and Nutrition Board. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. DC National Academy Press, Washington 2009. Gibas J., Kopeć-Godlewska K. Styl życia ciężarnych z nadmierną masą ciała. Pielęgniarstwo Polskie 2015; 1 (55): 19–22. Cavalli Tanaka T. Relationship between maternal physical activities and preterm birth. Environ. Health Prev. Med. 2001; 6: 74–81. Mizgier M., Jarząbek-Bielecka G., Durkalec-Michalski K. Rola aktywności fizycznej oraz masy ciała w etiopatogenezie oraz w profilaktyce występowania ciąży obciążonej cukrzycą. Now Lek 2009; 5–6: 349–352. Waleśkiewicz K., Kolesińska-Janowczyk N., Rajewski P. i wsp. Aktywność fizyczna kobiet w ciąży. Bydgoszcz 2010: 192–197. Chitryniewicz J., Kulis A. Wpływ aktywności ruchowej i zabiegów masażu na dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego u kobiet w ciąży. Ginekol Prakt 2010; 2 (105): 17–22. World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Report of a WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications, Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva 1999. Malinowska-Polubiec A., Czajkowski K., Sotowska A. i wsp. Zgony okołoporodowe i wady wrodzone w ciąży powikłanej cukrzycą ciążową. Perinatol Neonatol Ginekol 2008; 1 (3): 169–174. Zaręba-Szczudlik J., Romejko E., Ahmed S. Makrosomia płodu jako problem kliniczny – rozpoznawanie i postępowanie. Perinatol Neonatol Ginekol. 2010; 3 (2): 117–123. Marik P., Plante L. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med. 2008; 359: 2025–2033. Kostrubiec M., Niewęgłowska N., Pruszczyk P. Profilaktyka zatorowości płucnej w ciąży i połogu. Ginekol Pol. 2010; 81: 46–49. Sebire Jolly M. i wsp. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in London. Int. J. Obes. relat. Metabol. Disord. 2001; 25: 1175–82. Barquiel B., Herranz L., Meneses D. i wsp. Optimal Gestational Weight Gain for Women with Gestational Diabetes and Morbid Obesity. Maternal and Child Health Journal 2018. Wang Z., Wang P., Liu H. i wsp. Maternal adiposity as an independent risk factor for pre-eclampsia: a meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev 2013; 14: 508–521. Hubalewska-Dydejczyk A., Lewiński A., Milewicz A. i wsp. Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Endokrynologia Polska 2011; 62 (4): 362–381. Lønnebotn M., Natviga Benediktsdóttir B. i wsp. Polycystic ovary syndrome, body mass index and hypertensive disorders in pregnancy, Pregnancy hypertension. 2018; 11: 32–37. Carmina E., Lobo Polycystic ovary syndrome (PCOS): arguably the most common endocrinopathy is associated with significant morbidity in women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 (6): 1897–9. Jakiel G., Robak-Chołubek D., Tkaczuk-Włach J. Zespół policystycznych jajników. Przegląd Menopauzalny 2006; 4: 265–269. Shaw Velie Schaffer D. Risk of neural tube tefect-affected pregnancies among obese women. JAMA 1996; 275: 1093–6. Watkins Rasmussen i wsp. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics. 2003; 11: 1152–8. Położnictwo i ginekologia (t. I i II). Bręborowicz (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. Łagoda K., Kobus G., Bachórzewska-Gajewska H. Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008; 4: 4.

otyła w ciąży forum